Revascularización coronaria: ¿cirugía o stent?
En dos artículos publicados en el British Medical Journal del 24 de Marzo de 2007, y un editorial que los comenta, se comparan la efectividad clínica y el coste económico de dos procedimientos para conseguir que de nuevo pase la sangre (revascularización) a través de la arteria coronaria descendente, anterior e izquierda obstruída: la colocación de un stent o la implantación de la arteria mamaria interna izquierda en la arteria coronaria, por debajo del segmento obstruido.
Dado que la arteria coronaria descendente anterior e izquierda irriga más músculo cardiaco (miocardio) que las arterias coronarias circunfleja y derecha, la obstrucción de la primera acarrea un peor pronóstico. Cuando existe isquemia en el territorio de dicha arteria, su revascularización mejora el pronóstico, incluso en los pacientes sin síntomas.
Durante más de dos décadas, la mejor opción para conseguir la revascularización de este territorio ha sido la implantación por debajo de la obstrucción coronaria de la arteria mamaria interna izquierda, la cual, al contrario de los injertos venosos procedentes de la vena safena de una extremidad inferior, es casi inmune al desarrollo en su pared de una ateroesclerosis (reacción inflamatoria de la pared arterial).
Según el editorial del BMJ, la revascularización con la arteria mamaria interna izquierda reduce el riesgo de muerte, el desarrollo de un infarto de miocardio, los episodios recurrentes de angina de pecho y la necesidad de reintervenciones. Sin embargo, considerando que la cirugía abierta o convencional exige el acceso al corazón a través de la sección del esternón (esternotomía media) y el establecimiento en el paciente, durante la operación, de una circulación extracorpórea ("bomba corazón/pulmón"), muchos cardiólogos han elegido para sus pacientes la otra opción: la colocación, por vía percutánea, de un stent,
a menos que estuviera contraindicado por otras razones.
Los dos artículos publicados en este número del British Medical Journal, uno de ellos un meta-análisis
de 12 estudios ya publicados, y el otro un análisis de la eficiencia de las dos opciones (relación coste/beneficio) llegan a la conclusión de que la implantación en la arteria coronaria izquierda, descendente y anterior de la arteria mamaria interna izquierda, realizada por una técnica de cirugía mínimamente invasiva, a través de una pequeña incisión en la pared torácica (toracotomía, con el corazón latiendo, por lo tanto, sin circulación extracorpórea) es tan efectiva y probablemente más eficiente a medio y largo plazo, que la colocación de un stent.
Comparada con la opción quirúrgica minimamente invasiva, la colocación de un stent incrementa en 3 veces la probabilidad de una angina de pecho recurrente y en casi 4 veces la necesidad de una reintervención.
Mientras que la mortalidad es similar en ambas opciones, el beneficio sobre la supervivencia puede ser valorado a la baja para la cirugía dado que el seguimiento fue limitado a menos de cuatro años en la mayoría de los estudios (el beneficio de la opción quirúrgica puede no hacer evidente hasta más tarde).
La conclusión del primer artículo es la siguiente: Para la revascularización del territorio de una arteria coronaria izquierda descendente y anterior, obstruida por una lesión aislada, la colocación de un bypass utilizando la arteria mamaria interna izquierda, mediante cirugía mínimamente invasiva, da lugar a menos complicaciones, a medio plazo, que la colocación de un stent.
La conclusión del segundo artículo es la siguiente: La revascularización del territorio de una arteria coronaria izquierda descendente y anterior, obstruida por una lesión aislada, mediante la colocación de un bypass utilizando la arteria mamaria interna izquierda con una técnica quirúrgica mínimamente invasiva, puede ser más eficiente (relación coste/beneficio), a medio y a largo plazo, que la colocación de un stent, por lo que puede considerarse una alternativa a la técnica percutánea.
El editorial del BMJ admite que, a pesar de estos hallazgos que favorecen la intervención quirúrgica (con una técnica menos invasiva y sin necesidad de parar el corazón), en la práctica es probable que muchos pacientes persistan el preferir la colocación de un stent, aun con un mayor riesgo de necesitar una reintervención.
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